Главе Некрасовского муниципального округа
             Кулакову П.Н.

от______________________________________

________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, паспортные данные,
________________________________________
________________________________________
наименование и реквизиты юридического лица
________________________________________
или индивидуального предпринимателя,
________________________________________
контактные телефоны,
________________________________________
адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Прошу выдать разрешение на использование                             _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ 
(указать адрес месторасположение земель/земельного участка

_______________________________________________________________________
и кадастровый номер земельного участка (при наличии)
_______________________________________________________________________

в целях размещения _______________________________________________________
 (указать наименование объекта)
на срок _______________________________________________________________________
(указать предполагаемый срок использования)

"_____" _______________ 20    г.
(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)		(Ф.И.О. полностью)	

Приложение:*
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

* Документы в соответствии с пунктом 5 раздела II Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Ярославской области.